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Asistencia Pública

Solicitud para Tarifa de Gas para Personas de Bajos Ingresos

Por favor complete toda la información que se solicita a continuación:
(* indica los campos requeridos ) 

¡SÍ! Desearía solicitar la tarifa de gas para personas de bajos ingresos a la Columbia Gas. Con la presentación de este formulario, autorizo al Departamento de Bienestar Público a divulgar información a la Columbia Gas, a los efectos de:

1. Determinar mi elegibilidad para el descuento.
2. Notifique Columbia Gas si se continúan mis ventajas públicas de la ayuda.

Entiendo que debo notificar a la Columbia Gas si se suspenden mis beneficios de asistencia pública.

* Denotes Required Fields